為進一步完善多層次醫(yī)療保障體系，提高門診特定病種保障水平，減輕參保人員門診醫(yī)療費用負擔(dān)，根據(jù)《廣東省基本醫(yī)療門診特定病種管理辦法》有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，《揭陽市醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法》（下簡稱《辦法》），于2021年7月1日實施。

一、定義及適用范圍

門診特定病種（以下簡稱門特），是指診斷明確、病情相對穩(wěn)定、需在門診長期治療或診療方案明確的疾病，其符合政策規(guī)定的醫(yī)療費用由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。我市職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）參保人員的門特保障適用本辦法。

二、主要內(nèi)容

揭陽市《辦法》共有5章18條。第一章是總則，包括制定依據(jù)、保障范圍、適用范圍、部門責(zé)任等4條內(nèi)容。第二章是待遇保障，包括門特范圍、異地就醫(yī)、支付限額、支付范圍等4條內(nèi)容。第三章是管理服務(wù)，包括定點管理、就醫(yī)備案管理、準入和有效期、外配處方、長處方等5條內(nèi)容。第四章是基金監(jiān)管。第五章是附則。

三、待遇保障

我市執(zhí)行全省統(tǒng)一的門特范圍，將門特病種從原23種擴大至52種。門特不設(shè)起付線，符合政策規(guī)定的醫(yī)療費用，按居民醫(yī)保和職工醫(yī)保分別設(shè)定政策范圍內(nèi)支付比例及年度最高支付限額，詳見下表：

四、管理服務(wù)

資格認定。參保人申請門特待遇，應(yīng)選擇具備相應(yīng)門特病種服務(wù)資格的醫(yī)療機構(gòu)辦理門特病種資格認定，醫(yī)療機構(gòu)按照相應(yīng)病種準入標準予以審核確認。既往已確診的參保人員，辦理病種資格認定的醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)既往一年內(nèi)化驗單、診斷書等予以審核確認。確認時間即為參保人門特病種待遇享受開始時間。

備案。參保人員申請門特時，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照相應(yīng)病種準入標準予以審核確認，并由醫(yī)療機構(gòu)將相關(guān)審核確認信息上傳醫(yī)保信息系統(tǒng)備案。

費用結(jié)算。經(jīng)認定備案后，參保人即可享受門特待遇，醫(yī)療費用實現(xiàn)“一站式”即時結(jié)算。

異地門特參保人需進行備案。參保人選定的門特定點醫(yī)療機構(gòu)為異地醫(yī)療機構(gòu)的，需經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行轉(zhuǎn)外就醫(yī)備案，報銷比例按照已辦理異地轉(zhuǎn)診備案手續(xù)人員住院報銷比例執(zhí)行；異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員門特報銷比例按照市內(nèi)住院報銷比例執(zhí)行